Inschrijfformulier Herplaatsingshond

- Stap 1 van 4

Uw Persoonlijke Informatie

Naam *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

Postcode

AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Sint Eustatius en SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouveteilandBraziliëBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCentral African RepublicChadChiliChinaChristmas IslandCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo (Democratic Republic of the)CookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominican RepublicDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstlandEswatini (Kingdom of)EthiopiëFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFrankrijkFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHongarijeIJslandIerland (Republiek van)IndiaIndonesiëIrakIran (Islamitische Republiek van)Isle of ManIsraelItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaiman EilandenKazakhstanKeniaKiribatiKosovoKroatiëKuwaitKyrgyzstanLaos (Democratische Volksrepubliek)LesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLithouwenLuxemburgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarokkoMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federale Staten van)MoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlands, TheNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord Macedonië (Republiek van)Noord-Korea (Democratische Volksrepubliek)NoorwegenNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsOekraineOmanOostenrijkPakistanPalauPalestinaPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiëSenegalServiëSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SloveniëSlowakijeSoedanSolomon IslandsSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan MayenSyrian Arab RepublicTaiwan, Republiek ChinaTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweZuid AfrikaZuid-Korea (Republiek van)ZwedenZwitserlandÅlandLand

E-mail *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2 *

Volgende

Uw Woonsituatie

Uit hoeveel volwassenen (ouder dan 18 jaar) bestaat uw huishouden *

• 1
• 2
• 3
• 4
• meer dan 4

Hoeveel kinderen (van 0 t/m 4 jaar) wonen bij u thuis? *

• 0
• 1
• 2
• 3
• 4
• meer dan 4

Hoeveel kinderen (van 5 t/m 10 jaar) wonen bij u thuis? *

• 0
• 1
• 2
• 3
• 4
• meer dan 4

Hoeveel kinderen (van 11 t/m 17 jaar) wonen bij u thuis? *

• 0
• 1
• 2
• 3
• 4
• meer dan 4

Heeft u kleinkinderen? Zo ja, in welke leeftijdscategorie(ën)? *

• Nee
• 0 - 4 jaar
• 5 - 10 jaar
• 11 - 17 jaar
• 18 jaar en ouder

Meerdere antwoorden mogelijk

In wat voor soort huis woont u?

• Vrijstaand
• Hoekwoning
• Tussenwoning
• Flat/Appartement begane grond
• Flat/Appartement verdieping zonder balkon
• Flat/Appartement verdieping met balkon
• Boerderij
• Boot

Heeft u een tuin?

• Ja
• Nee

Als u in een Flat/Appartement woont op een verdieping. Is er een lift aanwezig?

• Ja
• Nee

Heeft u al een of meerdere honden?

• Nee
• 1
• 2
• 3
• 4
• meer dan 4

Heeft u andere huisdieren?

• Ja
• Nee

Indien bovenstaande vraag met 'Ja' beantwoord is, welke huisdieren heeft u?

VorigeVolgende

Wat voor hond zoekt u?

Heeft u voorkeur voor een bepaald ras / kruising *

• Ja
• Nee

Indien bovenstaande vraag met 'Ja' is beantwoord wat voor ras / kruising heeft uw voorkeur *

• Golden Retriever
• Kruising Golden Retriever
• Goldendoodle
• Labrador Retriever
• Kruising Labrador Retriever
• Labradoodle
• Berner Sennenhond
• Bernedoodle
• Zwitserse Witte Herder

Meerdere antwoorden mogelijk

Geef een toelichting waarom u graag een specifiek ras of kruising wilt en of u hier al ervaring mee heeft

Heeft u voorkeur voor een geslacht? *

• Nee, geen voorkeur
• Teef
• Reu

Indien u voorkeur heeft voor een geslacht, wilt u dan hier een toelichting geven waarom

Welke leeftijd heeft u voorkeur? *

• 0 - 1 jaar
• 1 - 2 jaar
• 2 - 3 jaar
• 3 - 4 jaar
• 5 -6 jaar
• 7 -8 jaar
• 9 - 10 jaar
• 10 jaar en ouder

Meerdere antwoorden mogelijk

Gaat u eventueel voor een hond met speciale medische zorg? *

• Ja
• Nee

Hoe lang is het maximale dat de hond per dag alleen moet zijn? *

• Niet
• 1 -2 uur
• 2 - 3 uur
• 3 - 4 uur
• langer dan 4 uur

Kunt u iets vertellen over uw werk- en thuissituatie? *

Verandert dit in de toekomst *

• Ja
• Nee

Indien bovenstaande vraag met 'Ja' is beantwoord kunt u hier een toelichting geven? *

Moet de hond veel mee in de auto? *

• Ja
• Nee

Moet de hond los kunnen lopen? *

• Ja
• Nee

Bent u bereidt om een positieve hondentraining te volgen? *

• Ja
• Nee

Moet de hond waaks zijn? *

• Ja
• Nee

Is er nog informatie van belang voor het plaatsen van de hond bij u waar wij rekening mee moeten houden? *

VorigeVolgende

Algemeen

Ik geef hierbij Gaus Assistentiehonden om mijn gegevens te gebruiken voor de wachtlijst voor een herplaatsingshond en de gegevens in deze hoedanigheid op te slaan.

• Ja
• Nee

Invuldatum

Verstuur